CÁLCULOS RENAIS E URETERAIS

 

      Os cálculos urinários, também denominados litíase ou, popularmente, pedras, estão entre as doenças urológicas mais comuns e dolorosas. Mais de um milhão de novos casos de litíase urinária são diagnosticados a cada ano, estimando-se que 10% dos americanos vão sofrer dessa doença em algum momento de suas vidas.

     A incidência dos cálculos urinários nos Estados Unidos é de 12% aos 70 anos no sexo masculino e de 5-6% no sexo feminino. Em 1990, um estudo multicêntrico brasileiro (MULTILIT), que reuniu dados epidemiológicos sobre litíase renal de várias universidades nacionais nas diferentes regiões brasileiras, observou uma incidência média de litíase renal em torno de 5% a 10%. Ocorre uma predominância discreta da incidência de homens sobre as mulheres, em torno de 3:1, sem predileção por raça. Essa diferença entre os sexos pode estar diminuindo já que cada vez mais mulheres são diagnosticadas com essa doença. As razões para essa mudança são as alterações climáticas e dietéticas.  Os efeitos debilitantes dos cálculos renais são substanciais, com gastos de bilhões de dólares todos os anos.

     Felizmente, a maioria dos cálculos renais é expelida sem qualquer intervenção médica. Se esse não for o seu caso, a informação a seguir deve ajuda-lo a discutir com seu médico as causas, sintomas e possíveis complicações dos cálculos urinários.

 

O que é a litíase urinária e qual a diferença entre a litíase renal e a ureteral?

 

     Habitualmente há muitas substâncias dissolvidas na urina. Em algum momento algumas substâncias podem se tornar muito concentradas na urina, formando cristais. Esses cristais podem levar ao desenvolvimento de cálculos (litíase) à medida que essas substâncias concentradas se depositam ao seu redor, de forma semelhante à formação de uma pérola dentro de uma ostra.

     A litíase que se forma nos rins é denominada litíase renal. A litíase ureteral é aquela que deixou o rim e se deslocou ao ureter.

     A maioria dos cálculos contém cálcio, sendo grande parte deles composto por oxalato de cálcio. Outros materiais que podem compor a litíase são o fosfato de cálcio, o ácido úrico, a cistina e a estruvita.

      A litíase surge quando há um desequilíbrio entre as substâncias que compõem a urina. Algumas substâncias promovem a cristalização (cálcio, oxalato e fosfato, por exemplo) enquanto outras a inibem (citrato). Os cálculos mais comuns contém cálcio combinado ao oxalato e/ou fosfato.

   Um cálculo menos frequente é causado por infecção urinária. Eles são geralmente compostos por estruvita. Mais infrequentes são os cálculos formados unicamente por ácido úrico. Finalmente, os cálculos mais incomuns são os hereditários, como os de cistina, por exemplo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O que acontece em condições normais?

 

     O sistema urinário é formado pelos rins, ureteres, bexiga e uretra. Os rins são dois órgãos em forma de feijão que se localizam abaixo das costelas do dorso. Eles são responsáveis por manter o equilíbrio de líquido e eletrólitos à medida que retiram toxinas e excesso de liquido do sangue e os transformam em urina.

     Os rins mantêm concentrações estáveis de sais minerais e outras substâncias no sangue. Eles também produzem hormônios que ajudam a formar ossos fortes e células sanguíneas. A urina flui pelos ureteres até a bexiga, um reservatório triangular situado no abdome inferior. Como um balão, as paredes da bexiga se esticam e se expandem para armazenar urina, e se contraem quando a urina é escoada pela uretra e deixa o corpo. Em condições normais, a urina contém substâncias químicas que impedem a formação de cristais.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento da litíase renal?

 

     Nem sempre se consegue explicar o motivo da formação dos cálculos. Apesar de alguns alimentos levarem à formação de cálculos em pacientes suscetíveis, os pesquisadores não acreditam que esses alimentos levem ao desenvolvimento de litíase em indivíduos que não o sejam. Uma história familiar ou pessoal de litíase urinária tem relação bem estabelecida com risco aumentado de apresentar a doença. O clima e a ingestão d’água também têm influência no desenvolvimento de litíase.

Uma das principais razões para o desenvolvimento de cálculos urinários é a desidratação. Quando alguém não consome fluidos em quantidade suficiente, a urina se torna concentrada e mais escura. Isso aumenta a chance de que cristais se formem a partir de substâncias dissolvidas na urina, já que há menos água disponível para dissolvê-los. Pacientes com tendência a formar cálculos deveriam manter um débito urinário (o volume de urina produzido) de 2 litros em 24 horas. Além disso, uma história familiar de litíase, principalmente em parentes de primeiro grau (pais ou irmãos), aumenta muito a probabilidade de se formar cálculos.

     Os hábitos alimentares também podem aumentar a probabilidade de desenvolver litíase urinária. Uma dieta rica em proteínas pode levar ao aumento da acidez, o que reduz o citrato urinário. O citrato é uma substância química que ajuda a prevenir a formação de cálculos na urina. Uma dieta rica em sal de cozinha é outro fator de risco, pois uma concentração elevada de sódio na urina também aumenta o cálcio urinário o que aumenta a probabilidade de litíase urinária. A ingestão de alimentos ricos em oxalato como vegetais de folhas verde escuras, castanhas, chá, café ou chocolate também podem agravar a situação.

     Algumas doenças intestinais, como a diarreia crônica, doença de Crohn e cirurgia bariátrica, também podem aumentar o risco. A obesidade é outro fator de risco importante.

   Apesar de a maioria dos pacientes formadores de cálculos não apresentar uma doença que leve diretamente ao desenvolvimento da litíase, podem-se identificar fatores de risco que aumentam o risco de apresentar litíase. Os cálculos podem se formar devido a obstruções ao fluxo urinário, como estenoses ou hiperplasia prostática. Outra doença que está ligada a formação de cálculos é o hiperparatireoidismo, uma doença endócrina que leva à maior concentração urinária de cálcio. Outros pacientes suscetíveis à formação de cálculos são os portadores de doenças hereditárias raras como cistinúria (que forma cálculos de cistina nos rins, ureteres e bexiga) ou hiperoxalúria primária (excreção urinária de oxalato em excesso).

     Outra doença que pode levar à formação de litíase é a hipercalciúria absortiva, um excesso de cálcio na urina pela absorção de muito cálcio da dieta. Também se pode citar a hipercalciúria reabsortiva, quando o rim excreta uma maior quantidade de cálcio na urina. Além disso, a hiperuricosúria, o excesso de ácido úrico urinário relacionado à gota ou à ingestão em excesso de produtos ricos em proteína, também pode desencadear a formação de cálculos.

     O consumo de comprimidos de cálcio por uma pessoa sob risco de formar cálculos, alguns diuréticos e antiácidos contendo cálcio, aumentam o cálcio urinário e podem levar à formação de cálculos. Os cálculos de oxalato de cálcio podem se formar em pessoas que sofrem de inflamação intestinal crônica, cirurgia de by-pass intestinal ou ostomias. Isso ocorre tanto pela maior perda de liquido pelo corpo como pela maior absorção de oxalato pelo intestino.

 

Quais são os sintomas de um cálculo renal?

 

     Uma vez que os cálculos se formem no trato urinário, eles frequentemente crescem e podem mudar de localização. Alguns cálculos podem ser deslocados do rim pelo fluxo urinário e acabarem presos no ureter ou ser expelidos, passando por todo o trato urinário. Geralmente a litíase começa a gerar sintomas quando há obstrução à drenagem de urina do rim para a bexiga, uma vez que isso leva a distensão renal.

     O principal sintoma é a dor de grande intensidade, que é descrita como pior que a dor do parto. Essa dor geralmente tem início súbito, quando a litíase se desloca no trato urinário, causando irritação e obstrução. Tipicamente o paciente sente uma dor aguda, em cólica nas costas se irradiando para o abdomen, do lado do rim afetado. Essa dor pode ainda se espalhar para a região inguinal (virilha) do mesmo lado.

     Às vezes também há presença de hematúria (sangue na urina), náuseas e vômitos. Ocasionalmente os cálculos podem não produzir quaisquer sintomas. Mas apesar de o paciente não sentir dor, o cálculo pode levar a dano irreversível da função renal. O mais comum, contudo, é que se um cálculo não é grande o suficiente para produzir sintomas importantes, ele ainda pode produzir dores leves que podem ser confundidas com dores musculares ou intestinais.

     Se o cálculo for volumoso, não sendo facilmente expelido, a dor se manterá à medida que os músculos da parede do ureter se contraem tentando expulsar o cálculo para a bexiga. O paciente pode apresentar desejo de urinar com frequência aumentada ou sentir uma sensação de queimação ao urinar. Em homens a dor pode migrar para a ponta do pênis. Se o cálculo estiver localizado na porção final do ureter, perto de sua abertura na bexiga, o paciente frequentemente terá a sensação de que não esvaziou completamente a bexiga.

     Cálculos de dimensões reduzidas como dois milímetros, por exemplo, podem causar muitos sintomas, ao mesmo tempo em que cálculos do tamanho de uma ervilha podem ser expelidos quase despercebidos. Se esses sintomas descritos forem acompanhados de febre ou calafrios, o paciente pode apresentar uma infecção. Você deve contatar seu urologista imediatamente.

 

Como se diagnosticam os cálculos renais?

 

     Algumas vezes cálculos silenciosos (os que não causam sintomas) são encontrados em radiografias feitas em exames de rotina. Esses cálculos provavelmente permaneceriam despercebidos. Se eles forem volumosos, então devem ser tratados. Mais frequentemente, os cálculos são encontrados em uma radiografia ou ultrassonografia de um paciente que se queixa de sangue na urina ou de dores. Esses exames diagnósticos dão ao médico informações valiosas sobre o tamanho e localização do cálculo. Exames de sangue e urina ajudam a detectar qualquer substância anormal que possa contribuir para a formação de cálculos.

     Se o seu médico suspeitar de um cálculo, mas não conseguir diagnosticá-lo com uma radiografia, ele pode solicitar uma tomografia computadorizada. A tomografia é um exame de imagem que é o padrão-ouro no diagnóstico de cálculos urinários, uma vez que é uma ferramenta diagnóstica muito precisa que pode detectar quase todos os tipos de litíase urinária. Historicamente, a pielografia já foi o padrão-ouro, necessitando de preparo intestinal, contraste venoso e radiografias seriadas.

     Os exames supracitados fornecem ao seu médico informações acerca do tamanho, localização e número de cálculos. Isso permite ao urologista determinar o melhor tratamento para cada caso.

 

Como se pode prevenir a litíase renal?

 

     Infelizmente a litíase renal é uma doença recorrente, o que significa que se você apresentar um cálculo, há risco de desenvolver outros. Geralmente o risco de apresentar outro cálculo é de cerca de 50%. Desta forma, a prevenção é essencial. Seu urologista pode solicitar diversos exames para detectar quais fatores de risco podem ser mudados com a finalidade de reduzir seu risco de recorrência.

Um bom primeiro passo para a prevenção é beber mais líquidos, sendo água a melhor opção. Se você tende a formar cálculos, você deve tentar beber uma quantidade de líquidos suficiente para produzir ao menos dois litros de urina em um período de 24 horas. Os pacientes que formam cálculo de cálcio já foram aconselhados a evitar o consumo de laticínios e outros alimentos ricos em cálcio. Todavia, estudos recentes evidenciaram que a restrição de cálcio pode na verdade aumentar o risco de formar cálculos. Altas doses de cálcio, vitamina D ou vitamina C podem aumentar o risco de formar cálculos, especialmente em pessoas com história familiar de litíase. Essas pessoas devem ser cuidadosas e, caso a suplementação com cálcio seja necessária, é melhor que seja utilizado o citrato de cálcio.

Se você estiver sob risco de desenvolver litíase, seu médico pode solicitar alguns exames de sangue e de urina para determinar quais fatores podem ser alterados para reduzir esses riscos. Algumas pessoas podem reduzir o risco com mudanças dietéticas enquanto outras vão necessitar de medicamentos para prevenir a formação de cálculos.

      Outras recomendações gerais para formadores de cálculos é que eles consumam uma dieta pobre em sódio e em proteína animal.

      Não se surpreenda se for solicitada uma coleta de urina de 24 horas para medir níveis de acidez, volume, cálcio, sódio, ácido úrico, oxalato, citrato e creatinina. Essa informação será útil para determinar o que pode ter levado ao desenvolvimento do cálculo. Uma coleta posterior de urina de 24 horas pode ser solicitada para determinar a eficácia do tratamento.

 

Qual é o tratamento dos cálculos renais?

 

     O tamanho, número e localização dos cálculos são talvez os fatores mais importantes para decidir o tratamento de um paciente portador de litíase. A composição do cálculo, se conhecida, também pode influenciar na escolha do tratamento. As opções de tratamento incluem:

 

  • Litotripsia Extracorpórea (LECO)

  • Ureteroscopia

  • Litotripsia Percutânea

  • Cirurgia Aberta

 

     A Litotripsia Extracorpórea (LECO): é o procedimento mais utilizado para o tratamento de litíase renal. O tratamento com ondas de choque utiliza uma máquina denominada litotridor. Ela funciona direcionando ondas ultrassônicas, ou ondas de choque, que são criadas fora de seu corpo (extracorpóreas), através da pele e demais tecidos, até que elas atinjam os cálculos. O impacto repetido das ondas de choque quebra o cálculo em pequenos pedaços que são eliminados pela urina. Essa tecnologia é eficaz apenas se o rim funcionar bem e não houver bloqueios à passagem dos fragmentos

     A LECO é um tratamento completamente não invasivo. Na maioria dos casos, a LECO é realizada ambulatorialmente (isto é, sem internação). A recuperação é rápida e a maioria dos pacientes pode retornar às suas atividades habituais em alguns dias. Entretanto, apenas uma sessão de LECO pode não ser suficiente para evacuar toda a massa calculosa. Por isso pode ser necessário repetir a LECO ou utilizar outro tratamento. A LECO não é o tratamento ideal para todos os pacientes. Pacientes grávidas, obesos, com obstrução após o cálculo, com aneurisma de aorta abdominal, com infecção urinária ou distúrbios da coagulação não devem ser submetidos à LECO. Além disso, alguns fatores como a localização, tamanho e composição do cálculo podem levar a indicação de outros tratamentos.

     Devido ao possível desconforto durante o procedimento, geralmente é necessária alguma forma de sedação ou analgesia. Pode-se utilizar sedação profunda, apesar de a anestesia geral estar associada a um maior índice de sucesso. Uma vez que o tratamento tenha terminado, os pequenos fragmentos passam pelo ureter e são eliminados pela urina. Em alguns casos pode ser necessário implantar um cateter no ureter antes de realizar a LECO, para auxiliar a passagem dos fragmentos pelo ureter.

     Alguns tipos de cálculo (cistina, oxalato de cálcio monohidratado) são resistentes a LECO e geralmente necessitam de outro tratamento. Além disso, os cálculos maiores que 2,5 cm de diâmetro podem se fragmentar em pedaços grandes que ainda serão obstrutivos. Os cálculos localizados no polo renal inferior também têm menor probabilidade de serem evacuados.

Mesmo sendo considerada segura e eficaz, a LECO ainda pode levar a algumas precauções. A maioria dos pacientes apresenta sangue na urina por alguns dias após o tratamento. Algum desconforto abdominal nas costas ou abdome pelas ondas de choque também são comuns. Para reduzir o risco de complicações, os urologistas geralmente orientam seus pacientes a evitar aspirina e outras drogas que afetam a coagulação sanguínea por algumas semanas antes do tratamento. Outra possível complicação pode acontecer caso os fragmentos causem dor ao atravessar o ureter. Nesse caso pode-se implantar um cateter no ureter para auxiliar a passagem dos fragmentos

   

     Ureteroscopia: esse tratamento envolve o uso de um instrumento muito fino denominado ureteroscópio, que permite o acesso a cálculos localizados no ureter ou no rim. O ureteroscópio permite a visão direta do cálculo ao ser progredido pela bexiga e, então, pelo ureter. Nenhuma incisão é necessária e a anestesia geral é utilizada para manter o paciente confortável durante o procedimento

     Uma vez que se possa visualizar o cálculo com o ureteroscópio, um instrumento em forma de cesta pode ser utilizado para remover os cálculos menores. Se um cálculo for grande demais para ser retirado inteiro, ele pode ser fragmentado em pedaços menores. A maneira mais eficaz de proceder a essa fragmentação é com o uso de laser. Frequentemente o urologista pode decidir implantar um cateter ureteral (duplo J) para permitir que qualquer reação inflamatória ou edema seja reabsorvido.

 

     Nefrolitotripsia Percutânea: É o procedimento de escolha para cálculos volumosos localizados no rim e que não podem ser tratados de maneira eficaz com LECO ou ureteroscopia. É necessário utilizar anestesia geral para essa cirurgia. A principal vantagem desse procedimento quando comparado à cirurgia convencional (aberta) é que a incisão se estende por apenas um a dois centímetros. Após puncionar o rim com uma agulha (sob visão radiológica), introduz-se um fio-guia que desce pelo ureter. Com o auxílio de dilatadores cria-se uma passagem ao redor do fio-guia. Essa passagem permite o acesso ao rim e ao cálculo.

     Utiliza-se, então, um instrumento denominado nefroscópio que permite a visão direta do cálculo. A fragmentação se obtém com o uso de um litotridor, que pode utilizar múltiplas fontes de energia (balística, laser, ultrassônica). Uma vez que o canal de trabalho permite a passagem de instrumentos calibrosos, o urologista pode remover os fragmentos à medida que o cálculo se quebra. Consequentemente esse procedimento resulta em melhores resultados que a LECO e a ureteroscopia para cálculos volumosos.

     Ao final da cirurgia, geralmente se deixa um dreno saindo pelo flanco por um período variável (de um dia até muitos dias).

 

     Cirurgia Aberta: Uma incisão extensa é necessária para expor o rim ou a porção do ureter acometida pelo cálculo. A porção do rim ou do ureter onde o cálculo se localiza é então incisada e a litíase removida.

Hoje em dia a cirurgia aberta é utilizada apenas nos casos mais difíceis.

 

O que se pode esperar após o tratamento da litíase renal?

     

     O período de recuperação varia de acordo com o tratamento. Os procedimentos menos invasivos permitem períodos de recuperação mais curtos e retorno mais rápido às atividades cotidianas.

     LitoTripsia Extracorpórea (LECO): Os pacientes geralmente retornam para casa no mesmo dia do procedimento e retornam às suas atividades normais em 2 a 3 dias. É recomendável beber bastante líquido já que um fluxo urinário maior pode auxiliar a eliminação de fragmentos. Já que os fragmentos vão passar pelo ureter, pode haver alguma dor. Além disso, pode ser que nem todos os fragmentos sejam pequenos o suficiente para serem eliminados. Se esse for o caso, pode ser necessário repetir a LECO ou ainda optar por outro tratamento. Se um cateter ureteral foi implantado antes da LECO, será necessário removê-lo em algumas semanas. Esses cateteres são bem tolerados pela maioria dos pacientes, mas podem causar alguma irritação da bexiga, micção (o ato de urinar) frequente e dor lombar.

     Ureteroscopia: Os pacientes costumam retornar para casa no mesmo dia e podem retornar às atividades habituais em 2 a 3 dias. Semelhantemente a LECO, caso seja necessário implantar um cateter ureteral duplo J, ele será removido em 2 a 3 semanas.

    Nefrolitotripsia Percutânea: Após a nefrolitotripsia percutânea os pacientes dormem no hospital. No dia seguinte o urologista pode optar por fazer exames radiológicos para determinar se há cálculos residuais. Se houver, ele pode optar por abordar novamente o rim com o nefroscópio para remover os cálculos remanescentes. Esse novo procedimento geralmente pode ser feito pelo trajeto da primeira cirurgia. Quando a litíase tiver sido removida, retira-se o dreno e o paciente pode receber alta hospitalar. O retorno às atividades habituais se dá em 1 a 2 semanas. Se for necessário manter um cateter ureteral, ele será removido em 1 a 3 semanas.

     Cirurgia aberta: Uma vez que esses procedimentos são os mais invasivos e dolorosos, os pacientes permanecem internados por até sete dias. A recuperação total leva cerca de seis semanas.

     Após a cirurgia você será orientado a beber bastante líquido, para manter o volume urinário em 24h superior a dois litros. Além disso, pode ser necessário realizar exames de sangue e urina adicionais para determinar fatores de risco específicos para a formação de cálculos e ajudar a minimizar a probabilidade de formar novos cálculos. Apesar de a taxa de recidiva variar de acordo com o paciente, uma estimativa média é de 50% em cinco anos.

 

Perguntas Frequentes

 

Eu não expeli o meu cálculo. É necessário operar?

 

    Geralmente se opera quando os cálculos são suficientemente volumosos para obstruir o fluxo de urina, se eles são potencialmente lesivos aos seus rins ou se eles estão causando sintomas que não podem ser combatidos com remédios.

 

Já que eu sofro de litíase urinária os meus filhos também apresentarão a doença?

 

     Qualquer pessoa com história familiar de litíase renal tem risco aumentado de desenvolver cálculos urinários. Litíase em parentes de primeiro grau (pai ou irmão, por exemplo) pode aumentar muito as suas probabilidades. Além disso, mais de 70% das pessoas com certas doenças hereditárias têm tendência a formar cálculos. Essas doenças incluem cistinúria, um excesso do aminoácido cistina que não se dissolve na urina e forma cálculos de cistina; e hiperoxalúria primária, uma produção em excesso de oxalato que também não se dissolve na urina e forma litíase de oxalato de cálcio.

 

Há relação entre a litíase renal e biliar (cálculos na vesícula)?

 

     Não. Não há qualquer relação conhecida entre a litíase urinária e a biliar. Elas se formam em diferentes partes do corpo. Se você apresenta um cálculo na vesicular biliar, não há risco aumentado de desenvolver litíase renal.

 

O que é um cálculo coraliforme?

 

     Com o formato dos chifres de um alce ou gamo, ou ainda de um coral. Esses cálculos recebem esse nome pelo formato que recebem ao preencher o sistema coletor renal. Os cálculos coraliformes têm relação com a infecção urinária crônica. Apesar de poderem ser volumosos, eles frequentemente passam despercebidos pelos pacientes por causarem pouca ou nenhuma dor. Mas esses cálculos podem levar a deterioração da função renal, mesmo sem obstruir a passagem de urina.

     O tratamento dessa doença pode ser desafiador. Antigamente o procedimento de escolha era a cirurgia aberta. Atualmente pode-se empregar uma combinação de LECO, ureteroscopia e litotripsia percutânea, e mesmo assim ainda pode ser necessário realizar uma cirurgia tradicional. A LECO isoladamente não é uma forma eficaz de se tratar esses cálculos e geralmente será necessário mais de um procedimento, independentemente de qual tenha sido a opção inicial. Assim que a litíase seja removida, é essencial a prevenção de infecções urinárias, o que poderia levar a formação de novos cálculos.

Dr. Luis Guilherme

Av. Sete de Setembro 317 - sala 704 - Jardim Icarai - Niteroi - RJ

  • Facebook Basic Black

© 2015 by Dr. Luis Guilherme